جراحی های انکساری بر روی قرنیه :لیزیک - لازیک - پی آر کی

ایمیل پرینت PDF
امتیاز کاربران به این مطلب: / 33
ضعیفعالی 
اندیشه اصلاح عیوب انکساری که شامل دوربینی، نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم است، از ده‌ها سال قبل به ذهن بشر خطور کرده بود. انسان‌ها همواره علاقه‌مند بوده‌اند که وابستگی خود را به عینک کاهش داده و یا قطع کنند. در همین رابطه لنزهای تماسی اختراع شد و تکامل یافت که هم‌اکنون نیز مورد استفاده است. اولین ابداعات در جراحی نزدیک‌بینی، روش برش با الماس (رادیال کراتوتومی، RK) بود که ابتدا به‌وسیله دکتر ساتو از ژاپن، فیودوروف از روسیه و باراکر از اسپانیا شروع و تکمیل شد.
این روش به‌تدریج در تمام دنیا گسترش پیدا کرد و هزارن نفر در سراسر دنیا و به‌خصوص آمریکا از این طریق جراحی شدند. پس از جراحی با الماس به‌تدریج لیزردرمانی (PRK) جایگزین آن شد و گسترش یافت. این روش به سرعت تکامل پیدا کرد و از حدود ۸ سال قبل روش لیزر + جراحی (لیزیک) رایج‌ترین روش موجود در دنیا شده است. امروزه دوباره روش لیزر (PRK) مورد توجه زیادی واقع شده است زیرا از چشم لایه‌برداری کمتری می‌شود و هم‌زمان داروهائی نیز مصرف می‌شود که عوارض قبلی لیزر (PRK) را به حداقل رسانده است. روش‌های دیگری نیز برای جراحی عیوب انکساری وجود دارد.
● اساس جراحی لیزیک چگونه است؟
اشعه ”لیزراگزایمر“ با طول موج ۱۹۳ نانومتر، نفوذ بسیار کمی دارد و وارد چشم نمی‌شود، فقط سطح چشم را تخریب می‌کند بنابراین از این اشعه برای تراش سطح قرنیه و لایه‌برداری استفاده می‌شود. هر شعاع اشعه لیزراگزایمر ۲۵/۰ میکرون از سطح قرنیه را برداشت می‌کند. در نتیجه پزشکان برای مقادیر مختلف نزدیک‌بینی یا دوربینی محاسباتی انجام داده و مدت‌ زمان معینی را برای تابش اشعه لیزر به‌چشم مشخص کرده‌اند.
● وضعیت لیزر در جهان امروز و در ایران
تاکنون بیش از ۵ میلیون نفر در ۱۲۰ کشور جهان تحت لیزراگزایمر قرار گرفته‌اند و به‌نظر می‌رسد که طی ۵ سال آینده اصلاح لیزری عیوب انکساری شایع‌ترین عمل جراحی در جهان شود. همچنین به‌نظر می‌رسد که حداقل تا ده سال دیگر روشی بهتر از این روش در چشم‌پزشکی ابداع نشود. در مورد میزان فروش این لیزر در جهان اطلاع دقیقی در دست نیست اما در حال حاضر ماهیانه حدود ۲۰ دستگاه لیزراگزایمر در آمریکا به فروش می‌رسد. تحقیق برای ساخت لیزرهای جدیدتر ادامه دارد، اما به‌نظر نمی‌رسد در آینده نزدیک به بازار عرضه شود. لیزیک در ایران سابقه‌ای ۱۴ ساله دارد. تاکنون نزدیک به ۴۰۰ هزار نفر با لیزر تحت عمل جراحی نزدیک‌بینی قرار گرفته‌اند و در این رابطه حدود ۳۰ مرکز در ایران فعال است.
● چرا اصلاح لیزری؟
گرچه بیشتر کسانی‌که با روش چاقوی الماس (R.k) جراحی شده‌اند دید بسیار خوبی دارند اما عوارضی که گهگاه ایجاد می‌شود و مشکلاتی که در درازمدت ممکن است رخ دهد، منجر به تبدیل این روش به روش لیزری شد. ابتدا همه بیماران به روش PRK لیزر می‌شدند. در این روش، پس از تراشیدن سطح قرنیه، لیزر به سطح قرنیه تابانده می‌شود. بیشتر مواقع نتایج این روش عالی است ولی عوارض نادر و درد شدید پس از عمل منجر به تبدیل آن به روش لیزیک شد. امروزه هر دو روش لیزر (PRK) و لیزیک در درمان همه شماره‌های نزدیک‌بین و دوربینی کم یا زیاد به‌کار می‌روند، گرچه در انتخاب بیمار محدودیت‌هائی وجود دارد و چشم‌پزشکان موظف به رعایت و توضیح کافی به بیماران هستند.
● تکنیک لیزیک چگونه است؟
لیزیک (Laser in situ keratomileusis) روشی است که در آن تابش اشعه لیزراگزایمر به سطح قرنیه انجام می‌گیرد. برای آنکه سطح قرنیه به‌دلیل زخم ناشی از لیزر تحریک نشود از این روش استفاده می‌شود. تحریک سطح قرنیه موجب تکثیر سلول‌های سطح قرنیه و کدورت قرنیه و یا عود نزدیک‌بینی می‌شود. بنابراین در این روش با دستگاهی به نام ”کراتوم“ که در داخل آن یک تیغه وجود دارد، یک لایه فلاپ از سطح قرنیه به ضخامت ۱۶۰ میکرون بریده می‌شود (شبیه دستگاه برش کالباس).
سپس این لایه از روی قرنیه کنار زده شده و اشعه لیزر بر روی این سطح تابانده می‌شود. میزانی از قرنیه که با لیزر برداشته می‌شود متفاوت و بستگی به میزان عیب انکساری (نمره چشم) دارد ولی بین ۲۰ تا ۱۰۰ میکرون است. در نهایت باید حدود ۲۵۰ میکرون از قرنیه در زیر فلاپ باقی بماند (ضخامت باقی‌مانده قرنیه: ۴۱۰ = ۲۵۰ + ۱۶۰). اگر بر اثر تابش بیش از حد لیزر قرنیه بسیار نازک شود عوارض مهمی ایجاد می‌شود، به‌همین دلیل است که برای اصلاح عیوب انکساری محدودیت وجود دارد. در روش PRK یا لازک همین کار اما بدون ایجاد فلاپ انجام می‌شود. به این معنا که ابتدا سطح قرنیه به‌وسیله الکل یا تیغه مخصوص تراشیده شده و سپس لیزر بر آن تابانده می‌شود. به‌طور معمول برای جلوگیری از عود یا کدورت از داروی مخصوصی استفاده کرده و سپس برای بهبودی زخم از پانسمان یا لنز تماسی موقت استفاده می‌کنند.
● محدودیت‌های لیزیک و PRK
همان‌طور که گفته شد تابش بیش از حد لیزز به قرنیه ممکن است ایجاد عوارض کند. بنابراین معمولاً تا شماره‌های ۱۲ ـ ۱۰ نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم را می‌توان با اطمینان زیاد لیزیک کرد. در شماره‌های بالاتر معمولاً مقادیری از عیب انکساری (به درجات مختلف) باقی می‌ماند. برخی اشخاص باز هم با این توضیح علاقه‌مند به انجام این روش هستند، زیرا احساس می‌کنند کم شدن نمره چشم موهبت بزرگی است. البته در نمرات بالا روش‌های دیگر مثل کارگذاری لنز داخلی چشمی مقعر (Minus IOL) و یا جراحی خارج کردن عدسی طبیعی و کارگذاری لنز داخل چشمی نیز وجود دارد.
● سن مناسب برای اصلاح لیزری
در مورد نزدیک‌بینی زمانی باید اقدام به اصلاح لیزری کرد که رشد نزدیک‌بینی متوقف شده باشد زیرا در غیر این‌صورت ممکن است دوباره پس از لیزیک شخص دچار نزدیک‌بینی شود و تصور کند که نتیجه عمل نامناسب بوده و نزدیک‌بینی عود کرده است. زمان توقف نزدیک‌بینی دقیقاً مشخص نیست اما معمولاً در سن ۲۰ ـ ۱۸ سالگی متوقف می‌شود. بنابراین بهترین نحوه تصمیم‌گیری برای لیزیک وقتی است که حداقل به مدت ۶ ماه نمره چشم ثابت مانده باشد. از آنجا که آستیگماتیسم و دوربینی معمولاً ثابت است، می‌توان در هر سنی برای لیزر اقدام کرد حتی در بعضی گزارش‌ها اطفال دچار آستیگماتیسم و نزدیک‌بینی یک‌طرفه را نیز لیزر کرده‌اند. قابل توجه است اشخاصی که فقط دچار آستیگماتیسم هستند نیز می‌توانند اصلاح لیزری شوند.
● عود (برگشت) عیوب انکساری
احتمال عود در نزدیک‌بینی پس از اصلاح لیزری بسیار کم و حدود دو درصد است. عود در نزدیک‌بینی‌های بالاتر بیشتر است و گاهی به بیش از یک دیوپتر می‌رسد. ولی در نمرات پائین عود اغلب دیده نمی‌شود یا حداکثر حدود نیم نمره است حتی کسانی که مقداری از نزدیک‌بینی یا آستیگماتیسم آنها باقی مانده و یا عود کرده اظهار می‌کنند که عملاً در زندگی نیازی به استفاده از عینک ندارند. پس از ۳ ـ ۲ ماه می‌توان مقدار عود کرده و یا اصلاح نشده را با لیزر اصلاح کرد. در دوربینی شانس عود بیشتر است و گاهی تا ۵۰ درصد می‌رسد و در حال حاضر لیزر برای دوربینی‌های با نمره زیاد توصیه نمی‌شود. اصلاح لیزری برای پیرچشمی فعلاً ممکن نیست.
● آیا بعد از عمل لیزیک و PRK احتیاج به عینک از بین خواهد رفت؟
در اصلاح لیزری ممکن است در سه درصد موارد شماره چشم نیم تا یک نمره باقی بماند بنابراین با توجه به نیاز و شغل این افراد، ممکن است به عینک احتیاج پیدا کنند. البته چشم بیشتر افراد به‌نحوی لیزر می‌شود که برای بیشتر ساعات زندگی نیازی به عینک ندارند. در ضمن باید توجه داشت در افراد بالای ۴۰ سال چنانچه نمره چشم به‌طور کامل اصلاح شود باز هم عینک پیرچشمی برای مطالعه لازم است.
● عوارض اصلاح لیزری
همان‌طور که رانندگی می‌تواند موجب آسیب‌های جانی و مالی شود، لیزیک و سایر اقدام‌ها و اعمال جراحی و غیرجراحی نیز می‌تواند موجب عوارضی شود. عوارض اصلاح لیزری شامل اصلاح بیش از حد، دیدن هاله، ناراحتی در دیدن چراغ‌ها در شب، مشکلات رانندگی در شب و سختی مطالعه در هفته‌های اول است که اغلب پس از گذشت چند هفته تا چند ماه برطرف می‌شود. شانس بروز عوارض منجر به نابینائی بسیار کم و نادر است اما باید دانست که لیزیک موجب آب مروارید ـ جداشدگی شبکیه، کوررنگی، شب‌کوری و... نمی‌شود. به هر حال داوطلب باید از امکان ایجاد عوارض مطلع باشد و از نتیجه لیزیک و PRK انتظارات معقولی داشته باشد. باید دانست که برخی از ناراحتی‌های چشمی ربطی به لیزیک ندارد. به‌طور مثال اگر پس از لیزیک جداشدگی شبکیه اتفاق افتاد نمی‌توان گفت که ناشی از لیزر بوده است، گرچه قبل از عمل معاینات دقیق و کافی انجام می‌شود.
● معاینات قبل از اصلاح
معاینه‌های قبل از لیزیک یا PRK، شامل معاینه با دستگاه بیومیکروسکوپ و مشاهده قسمت‌های مختلف چشم، معاینه شبکیه، اندازه‌گیری میزان عیب انکساری، اندازه‌گیری ضخامت قرنیه و نقشه‌برداری (توپوگرافی) از سطح قرنیه است. قبل از عمل اگر لنز هارد استفاده می‌کنید سه هفته و در صورت استفاده از لنز سافت یک‌هفته قبل آن را بردارید.
● روش انجام
انجام لیزیک و PRK سرپائی است و هیچ‌گونه تزریقی ندارد. پس از تمیز و استریل کردن پلک‌ها و اطراف چشم، شخص روی تخت دراز می‌کشد و قطره بی‌حسی در چشم چکانده می‌شود. لازم است در صورتی‌که شخص از موارد آرایشی دور چشم استفاده می‌کند و یا دچار بلفاریت است، قبلاً مژه‌های خود را با شامپو بچه تمیز کند. عمل هر چشم حدود ۱۰ ـ ۵ دقیقه طول می‌کشد. این کار درد زیادی ندارد و عمل هر دو چشم را می‌توان با هم انجام داد. به‌طور معمول چشم پانسمان نمی‌شود و شخص پس از یک معاینه مجدد مرخص می‌شود.
● مرحله پس از لیزیک و لیزر
خارش و مالش چشم به‌طور مطلق ممنوع است. معمولاً به شخص توصیه می‌شود که ۶ ـ ۵ ساعت در منزل استراحت کرده و قرص مسکن مصرف کند. درد ممکن است خفیف و یا شدید باشد ولی معمولاً با مسکن کنترل می‌شود. پس از مرخص شدن قطره‌های آنتی‌بیوتیک و کورتون هر ۶ ـ ۳ ساعت شروع می‌شود. پزشک دستورهای بعدی را در ویزیت روز بعد می‌دهد.
توصیه‌های دیگر:
▪ مالش چشم تا یک‌ماه ممنوع است.
▪ شنا در استخر تا یک‌ماه توصیه نمی‌شود اما ورزش‌های دیگر بلامانع است.
▪ تا ۲۴ ساعت رانندگی نشود و تا مدتی شب‌ها رانندگی نشود.
▪ تا ۲۴ ساعت حمام و آرایش چشم ممنوع است.
▪ مطالعه از هر زمان مانعی ندارد اگر چه در روزهای اول مشکلات و ناراحتی به‌همراه دارد.
▪ تاریخ مراجعه‌های بعدی را از پزشک خود سئوال کنید.
▪ انواع ورزش‌ها (به‌جزء بوکس) و شغل‌های سبک و سنگین از یک‌هفته بعد مانعی ندارد.
● لیزیک مجدد / لیزر مجدد
اگر به‌دلایلی (مثل عود، یا اشکالاتی در دستگاه) عمل دوباره‌ای لازم باشد، این‌کار به‌راحتی امکان‌پذیر خواهد بود و این از محاسن این روش است. معمولاً باید بین ۵ ـ ۲ ماه صبر کرد تا وضعیت قرنیه پایدار و تغییرات آن ثابت شود، آنگاه می‌توان عمل را تکرار کرد.
● وضعیت بینائی
بسیاری از اشخاص روز بعد از لیزیک دید عالی و حتی ۲۰/۲۰ دارند، اما اگر دید کمتر از این باشد به معنی عدم اصلاح کامل نیست. در PRK وضعیت فرق می‌کند، دید بیمار در روز اول خوب و معمولاً روزهای بعد کم می‌شود. پس از یک یا دو هفته به‌تدریج دید خوب می‌شود و دید نهائی مانند لیزیک خواهد بود. این تفاوت به‌دلیل تکنیک متفاوت این دو روش است. در اشخاصی که اصلاح کامل انجام شده معمولاً پس از ۲ ـ ۱ هفته بینائی خوب و نسبتاً کاملی به‌دست می‌آید اما مشکلات مختصری که ناشی از افت کیفیت بینائی است (مثل ناراحتی در نور شدید، مشکل رانندگی در شب و...) کم‌کم کاهش می‌یابد.
مطالعات جدیدتر نشان داده که کیفیت بینائی پس از ۱۲ ـ ۶ ماه به حد طبیعی باز می‌گردد. برای کسانی که بعد از لیزر نیاز به عینک پیرچشمی پیدا می‌کنند و یا به‌دلیل عدم اصلاح کامل و یا آستیگماتیسم باقی مانده لازم است عینک تجویز شود، یک‌ماه بعد این‌کار ممکن است. طبق آمارهای مراکز مختلف حدود ۸۵ درصد افراد بعد از اصلاح لیزری دید کامل پیدا می‌کنند. حدود ۹۵ درصد دید خود را در حدی پیدا می‌کنند که بتوانند بیشتر کارهای روزمره را بدون نیاز به عینک به‌خوبی انجام می‌دهند و حدود ۵ درصد ممکن است برای برخی کارهای دقیق و ظریف نیاز به لیزر مجدد و یا عینک داشته باشد.
● چه کسانی را می‌توان به روش لیزری اصلاح کرد؟
تقریباً همه کسانی را که نزدیک‌بینی یک تا ۱۲ دپویتر (یا همراه آسیتگماتیسم کمتر از ۵/۴ دیوپتر) دارند می‌توان با اطمینان زیاد درمان کرد. همان‌طور که گفته شد اگر نمره چشم بیش از این باشد، مقادیری از نزدیک‌بینی باقی می‌ماند اما اشخاص زیر باید از این‌کار اجتناب کنند:
۱) کسانی‌که قرنیه بسیار نازکی دارند.
۲) کسانی‌که یک چشمی هستند (بستگی به‌نظر چشم‌پزشک دارد).
۳) کسانی‌که در همین چشم یا چشم دیگر جداشدگی شبکیه داشته‌اند (به‌نظر چشم‌پزشک بستگی دارد).
۴) کسانی‌که در شبکیه‌شان سوراخ یا پارگی وجود دارد (اینها پس از لیزر شبکیه می‌توانند لیزیک کنند).
۵) کسانی‌که هنوز نمره چشمشان ثابت نشده و رو به زیاد شدن است.
۶) کسانی‌که قوز قرنیه (کراتوکونوس) دارند.
۷) کسانی‌که عفونت چشم یا کیسه اشکی دارند (پس از درمان مانعی ندارد).
۸) کسانی‌که دفاع بدنشان مختل است (کسانی‌که شیمی‌درمانی شده‌اند و یا کورتون مصرف می‌کنند).
۹) کسانی‌که دچار آب مروارید و یا لک قرنیه و یا آب‌سیاه هستند.
۱۰) کسانی‌که در معرض ضربات به‌صورت هستند مثل بوکس‌بازان (برای ورزشکاران دیگر محدودیتی وجود ندارد).
۱۱) سن کمتر از ۱۸ سال (به‌علت تغییرات احتمالی عیب انکساری)
۱۲) در دوران حاملگی
۱۳) کسانی‌که دچار خشکی و یا التهابات داخل چشمی هستند.
۱۴) کسانی‌که دچار دیابت هستند (به‌نظر چشم‌پزشک بستگی دارد).
  
  
 
   دکتر سعید ارجمندی، جراح متخصص چشم 
 
   نشریه پزشکی طبیب مردم 
 
 
آخرين به روز رسانی ( پنجشنبه, 19 دی 1387 17:01 )